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标准及要求
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评分细则
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得分
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一、加强输血岗位专业技术人员管理，熟练掌握输血技能操作，不符合要求的暂停供血。
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1.输血岗位专业技术人员是指医疗机构从事血库岗位，具备输血医学、医学检验、临床医学相关专业初级以上职称，上岗前须取得《宁波市输血技术人员岗位培训合格证书》的专业技术人员；《宁波市输血技术人员岗位培训合格证书》有效期以文件规定为准，超出有效期需重新取得，否则不得从事输血岗位。（5分）
2.医疗机构血库输血岗位专业技术人员配备要求：年红细胞制品输注量100～500U，专（兼）人员3人以上；年红细胞制品输注量≤100U，专（兼）职人员≥2人。（5分）
3.输血岗位专业技术人员应加强日常输血操作技能练习，熟练掌握输血技能操作；医疗机构年红细胞制品输注量≤500U的，每年下半年进行一次技能操作考试；年红细胞制品输注量≤100U的每年上半年和下半年各进行一次技能操作考试；医疗机构应主动与辖区血液管理质控中心联系，输血技能操作考试以ABO正反定型、Rh(D)血型鉴定、不规则抗体筛查、交叉配血操作为主，操作合格率为100%。（6分）
4.医疗机构到血站及采供血点（储血点）领血人员至少配备2名以上，须取得采供血机构发放的《领血证》，否则不予领血；领血人员每年需进行1次以上血液冷链知识培训且有记录。（2分）
5.输血岗位专业技术人员和领血人员的管理实行属地化管理，人员变动须报辖区血液管理质控中心备案。（2分）
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1-4.有一项不符合要求的暂停供血，整改合格恢复供血；超过6个月，整改仍未达到要求，取消用血资质；本次医疗机构临床用血管理督导检查得分为零分；输血岗位专业技术人员输血技能操作考试结果由辖区血液管理质控中心通报。
5.变动未备案每人扣2分，人员执业地点变更须报备。
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二、医疗机构加强临床用血管理工作，做好献血及用血宣传培训和组织、动员工作。
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6.遵守血液管理法律法规，无私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法违规行为，《供血协议》在有效期内。（2分）
7.医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理工作；设立临床用血管理委员会（或工作组），负责全院临床合理用血管理工作；主任委员由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科（血库）、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成；临床用血管理委员会(或工作组) 工作会议每年≥2次，有重点工作议题及相关记录。（4分）
8.使用指定血站提供的血液，有应急用血后勤（网络、通信、人员、交通、运输）保障能力，每年组织1次应急用血演练，有相关记录和总结。（2分）
9.全院建立《临床用血申请分级管理制度》、《临床合理用血评价制度》、《科室和医师临床用血评价及公示制度》、《应急用血预案操作规程》等。（2分）
10.每年开展1次全院性医务人员用血、献血知识培训，要求有通知、签到、课件、记录、图片、考核等内容；新上岗医务人员培训率100%；医务人员用血、献血知识抽查测试平均分>80分；积极参加辖区献血办公室或血液管理质控中心举办的培训班。（6分）
11.设立固定的献血或用血知识宣传栏（窗），宣传栏（窗）面积不少于1平方米，门诊挂号收费窗口张贴“持《浙江省无偿献血荣誉证》献血者享受免交门诊诊查费”提示公告。（2分）
12.组建单位献血志愿者队伍，年职工献血率不少于15%。(3分)
13.方便献血者在就诊医院直接免费用血报销，报销率100%。（1分）
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6.发现违法违规行为按法律法规处理并全市通报；《供血协议》超过有效期，血站或采供血点（储血点）停止供血。
7.第一责任人非法定代表人不得分，不能做到共同管理扣2分（以医院红头文件为准）；未设立临床用血管理委员会扣2分(以医院红头文件为准）或不符合要求扣1-2分；工作会议少一次扣2分或未召开不得分。
8.未组织1次应急用血演练扣2分。
9.每少一项扣1分。
10.未开展1次全院性用血、献血知识培训扣3分；新进职工培训率100%未达标扣2分；医务人员用血、献血知识抽查测试平均分不合格扣3分；未按照辖区献血办公室或血液管理质控中心要求参加人数扣3分。
11.未设立或面积未达到要求扣1-2分。
12.献血率未达标扣1-3分。
13.免费用血报销率不合格扣1分。
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三、医疗机构根据有关规定和临床用血需求设置血库，并根据自身功能、任务、规模，配置与输血工作相适应的设施、设备。
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14.血库业务用房面积≥20m2，血浆用量较大或开展储存式自体输血较多的血库应适当增加业务用房面积。(5分)
15.血库应设置清洁区、半污染区、污染区，标识清楚，独立储血室；房屋设置合理，远离污染源，布局符合技术操作和卫生学要求；符合院感要求，具备通风、换气、恒温、防尘、防盗及空气消毒设施。（3分）
16.血库必须配备储血专用冰箱、低温冰箱、试剂和标本冰箱、专用离心机、水浴箱（血浆解冻箱）、热合机（必要时）、显微镜、冷链提血箱（含院内取血）、血液运输环节温度监控系统（冷链芯片）、计算机（含内、外网）、传真机、消毒设施、血小板恒温保存箱（必要时）、血液管理信息系统。（5分）
17.制定医院年度临床用血计划，规范开展特殊血液制品预约工作。（2分）
18.血库建立并实施《交接班工作制度》、《人员培训与考核制度》、《血液保存、发放和报废制度》、《血液标本采集、留样、送检、保存制度》、《检测结果保密制度》、《差错登记、报告和处理制度》、《仪器设备认购、使用、保养、维修和报废制度》、《冰箱温度记录和消毒记录制度》、《污物处理制度》、《实验室生物安全和职业暴露防护制度》、《预防和控制经血液传播疾病制度》、《输血不良反应登记报告制度》、《门急诊及稀有血型用血管理制度》等管理制度。建立和实施《血液出入库发放操作规程》、《临床输血检测操作规程》、《输血不良反应处理操作规程》等操作规程。（3分）
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14.业务用房面积未达标扣5分。
15.区域功能缺项或划分不清扣2分；标识不清扣1分；未设立独立储血室一票否决；房屋位置或布局不合理扣2分；未达到院感要求扣2分。
16.仪器设备未配备一票否决。
17.未制定年度临床用血计划或特殊血液制品预约不规范扣1-2分。
18.管理制度和操作规程每少一项扣1分。
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四、加强临床输血管理，科学合理使用血液，规范输血病历书写。
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19.实行医院临床用血申请分级管理制度，临床输血申请单填写规范完整、保存至少10年。（4分）
20.《输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《交叉配血单》、《输血不良反应反馈单》等输血文书齐全，填写规范100%；《输血治疗知情同意书》签署率100％，要求经治医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中；《自体输血治疗知情同意书》签署率100%。（5分）
21.严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血；经治医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评介情况记入病历；输血病程记录至少包括输血原因、输血指征、输注血型、成分、数量、单位、输血时间、输注过程观察情况、有无输血不良反应、输血后输注疗效评价等描述记录在病历中，有输血不良反应的还应记入处理措施；术中记录其手术记录、麻醉记录、护理记录输血量要一致；护理记录应包括输血开始时间、15分钟时间、结束时间，输血不良反应、执行者签名；门诊输血符合相关规定要求，要求建立留观病历存档保存。（7分）
22.各种血液制品从发血到输注开始的最长时限不超过30分钟，每袋全血及红细胞制品从输注开始到输注结束的最长时限不超过4小时、单采血小板(特殊情况因人而异)及血浆、冷沉淀从输注开始到输注结束的最长时限不超过30分钟；血液输注过程中不得添加任何药物（稀释用静脉注射生理盐水除外）；血袋按规定保存、销毁，转院除需保障抢救用血，血液禁止带出医院，有记录；一次性输血耗材按医疗废弃物要求进行无害化处理并有记录。(5分)
23.院内取血者必须是医护人员，其他人员和患者家属不得取血；加强管理和规范输血前患者标本的采集及血液成分输注前的检查和核对；标本采集后须核对血标本标识与受血者是否相符，血液标本标签清晰；输血前须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误，是否与输血记录单相符，确认受血者是否正确，输血中要监护输血过程。（3分）
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19.未建立临床用血申请分级管理制度不得分，申请单填写不规范和保存不符合要求扣1-4分。
20.输血相关文书每少一项扣2分，扣完为止，记录不规范酌情扣2-5分；《输血及自体输血治疗知情同意书》签署不规范扣1-5分。
21.每份不合理用血病历扣3分；输血前评估、输血过程记录、输血后疗效不规范扣2-5分；术中记录、护理记录、门诊输血记录不规范扣2-3分；输血不良反应未上报与处理扣2-3分。
22.各种血液制品输注时限不符合要求扣2-4分；废血袋处理不规范扣2分。
23.非医护人员取血扣2分；标本采集不规范扣1-3分；输血前核对不规范扣1-3分。
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五、加强血液质量管理，按规定开展血液检测，血液储存、运输符合要求，保障临床输血质量。
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24.输血相关试剂、输血器资质齐全并在有效期内，《药品（医疗器械）经营企业许可证》、《药品（医疗器械）注册证》等证件齐全。（3分）
25.血库独立开展ABO血型（正反定型）、Rh(D)血型鉴定、交叉配血和不规则抗体筛选试验；患者输血前传染性指标检测（金标法除外）如肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等检测率100%，HIV操作人员需取得HIV岗位合格证书；输血前检测项目如委托开展的须提供委托协议、检测方资质等材料。（5分）
26.血液出入库记录完整，记录资料保存至少10年，血液有效期内使用率100%；血库发血时，取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后放可发血。（2分）
27.血液储存、运输符合国家《血液储存要求》和《血液运输要求》，不同血型的全血、成分血液分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显；储血冰箱温度使用人工监控至少每4h记录1次，或使用自动温度监测系统至少每日人工记录2次且2次间隔8h以上，温度监测记录至少保存到血液出库后1年；储血冰箱内严禁存放其他物品，每周消毒一次，每月细菌监测一次，记录保存完整。（4分）
28、实施与检测项目相适应的室内质量控制，试剂批批检。（2分）
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24.每少一证扣2分，试剂、输血器超有效期使用不得分。
25.有一项未开展不得分，试剂过期不得分；委托开展的无法提供相关资质材料视作未开展不得分。
26.血液出入库保存及记录不规范扣1-2分。
27.血液储存、运输不符合要求扣2-3分，温度监测记录不符合要求扣2-3分，储血冰箱内存放其他物品扣3分，消毒不规范扣1-2分。
28.未实施室内质量控制、试剂未批批检扣1-2分。
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